区域影像医疗建设:PACS之外,还需要什么?

在全球区域化医疗卫生改革浪潮中，影像医疗借助持续快速发展的PACS技术常常率先进入信息化行列。然而，令人困惑的是国内外若干区域PACS项目在实现互通、互联及数据中心建设目标之后，影像医疗业务依然滞留于机构内模式，距离跨机构、跨学科、跨地域资源共享、业务协同、优质均等服务等区域化医疗卫生改革目标尚有相当一段距离。面对如此的困惑，2009年初上海松江区将区域影像医疗建设列为区域医疗卫生改革新一轮目标时，首先需要回答的问题是：区域影像医疗建设，PACS之外，还需要什么？ 
  众所周知，影像医疗业务直接依赖于影像信息。影像医疗在模拟/胶片成像以及胶片/人工存储传递方式延续达百年之后，上世纪70年代CT的发明以及接踵而至的PACS技术直接为其开启了数字化、信息化的大门。1992年DICOM标准颁布，将PACS纳入到标准化、产品化、市场化的发展轨道，使其迅速覆盖整个医学影像领域，从而奠定了影像医疗在数字和信息化医疗建设中的领先地位。21世纪初，在欧、美、日等国家和地区涌现的一批跨地域、跨学科、跨机构的企业级PACS，充分展现了其在区域医疗卫生改革中的活力和潜力。在国内，近年来迅速崛起的地区或城市PACS，表明结合国情的PACS技术和产品，是可以在中国区域医疗建设中一枝独秀地发挥其独特作用的。 
  如果仅仅将影像医疗区域化建设圈定在建立机构间影像信息互通、互联及集中存储等目标，PACS将无愧于此重任。然而，应该看到，区域影像医疗的实质是将与影像医疗相关的资源、业务、信息、服务从传统的、基于机构的管理体制纳入到基于区域的管理体制。因此，区域影像医疗的建设实际上是对传统体制的变革。严格来说，作为信息载体和网络通讯工具，PACS在区域影像医疗建设中只是恰如其分地扮演着“生产工具”的角色，并不具备变革医疗体制及资源、业务、信息应用和服务模式的功能。显然，后者应归属于“生产关系”范畴或“上层建筑”领域。为此，上海松江区强调，区域影像医疗建设不仅需要建设PACS，同时还需要对传统体制、运行机制、服务模式等进行变革，需要实行“生产关系和生产工具改革同时并进”的方针。 
  建立区域影像联合体 
  建立区域影像联合体的首要步骤是区域影像医疗管理体制的变革。上海松江区提出，在区政府主导下，建立区域影像联合体（Regional Imaging Union, RIU），将全区20家公有医疗机构所属的放射、超声、核医学、病理及消化内镜在内的影像科室资源、业务、信息、应用和服务纳入基于区域的管理体制，以实现区域资源优化、业务协同、信息共享、均质和专业化应用/服务的管理目标。RIU的创意，源于为影像医疗从个体机构体制向跨机构区域体制过渡变革探寻一条先进、实用、可行、可持续发展道路。或者，将其理解为区域医疗卫生改革的实验模型。RIU作为未来上海松江区影像医疗管理机构，将全面肩负区域影像医疗建设规划、设计、实施、运行和管理责任。在区政府主导下，区域影像联合体将不断吸纳区医政、医保、公共卫生以及临床科室等学科和部门参与政策、制度、规程的制订。考虑到郊区医疗水平与上海市区的差异，RIU将通过跨地域、跨机构、跨学科区域PACS，建立与市区高级别医疗机构的合作，实现郊区医疗资源与市区优质医疗资源的整合，提高本地影像医疗质量。 
  RIU的建设由松江区影像中心（Songjiang Imaging Center, SIC）和松江区域影像网（Songjiang Regional Imaging Network, SRIN）两个项目组成：SIC的建设目标是建立松江区域影像医疗管理体系，SRIN的建设目标是建立松江区域影像网络。SIC管理体系构建将遵循“基于机构业务类型和影像业务流程节点的定位、定性和定量管理”的原则。 
  资源管理 
  资源管理将根据各医疗机构在区域影像医疗中的业务类型定位进行优化配置和最大化利用。比如松江影像中心将承担全区高端影像业务，配备64排CT、MRI、DSA等大型成像设备及相关技术和工程人员。此外，SIC将承担全区影像诊断报告二审和终审以及会诊业务。为此，松江区将全额配置中、高级职称医生。与此形成对照的是，全区14家社区卫生服务中心在区域影像医疗中定位为影像检查预约/结果发布窗口以及X线检查业务，其设备将以X线检查设备和登录工作站、条码打印和激光胶片打印等为主，人员配置则为窗口人员、X线检查技术员以及负责急诊和承担初级诊断报告的住院医师。 
  影像业务管理目标是高效、均等、优质的应用和服务。RIU高度强调信息源即信息生成的管理，实行统一的影像技术和诊断操作规范和质量考核标准。换言之，无论机构级别高低，将采用相同的影像业务流程、检查程序和检查规范，从信息源头确保信息质量。比如X线检查各部位投射部位、照片幅数、曝光要求均应达到规范要求。CT检查常规也将根据检查目对基本参数如扫描范围、层厚、螺距等做出相对统一的规范。统一基本操作和质量考核标准的目的是期望全区各机构生成的基本信息能够达到跨机构、跨学科信息共享和应用/服务的需求，最终使全区居民在任意机构获得均等、优质的服务。 
  RIU创建影像业务新模式 
  RIU强调创建符合中国国情和地区特殊需求的影像业务模式。考虑松江人口密度大、影像信息量增长迅速等特点，RIU高度重视信息供需之间的平衡。为此，RIU将建立以个人为单位的医学影像档案即个人电子图像档案（Electronic Imaging Record, EIR）作为网络通讯及终端应用/服务的基本载体。EIR将提供全部诊断报告以及按终端用户专业和应用性质对图像种类、质量、容量以及浏览方式进行编辑后的图像，以三种版本即影像诊断版、临床参考版和公众版分别提供给影像科室、临床科室/公共卫生/决策机构和公众用户，以此提升影像信息应用和服务的专业化水平。由于诊断版、临床版和公众版图像容量由大至小，尽管区域影像医疗终端用户分布广阔，EIR仍然随发布范围由小至大、由近至远，图像文件容量亦由大变小。因此，EIR版本化构建和应用为平衡信息源、通讯网络和终端用户之间在图像信息质和量上的矛盾建立了一种科学、动态的平衡机制。 
  绩效考核制度 
  RIU将以新的绩效考核制度切实保证新生的管理体系得以生存和发展。值得注意的是，RIU的大多数影像业务将在跨机构的环境中完成。比如，X线检查和诊断可能分别在社区卫生中心和SIC完成；CT/MRI检查可能在社区中心完成预约之后，在SIC完成检查和诊断报告，之后，回到就近的社区中心领取报告。因此，大部分影像业务的作业人员将分散在不同的医疗机构。如何确保整个工作流程的质量，不仅需要操作流程的规范和严格的质量把关，更重要的是将责任落实到流程各节点的执行人。为此，RIU制定了基于工作流程节点的质量评估、绩效考核和奖金分配体系。在全新的分账系统中，将根据各种影像业务流程中各节点承担的工作量和技术难度，确定其在总分中所占比值，作为月考评和奖金发放的依据。 
  构建管理体系 
  强调RIU管理体系构建，并不排除对区域PACS建设的重视。事实上，松江区域影像网即SRIN作为RIU信息和通讯载体，将在区域影像医疗的建设中发挥基础骨干的作用。在SRIN的建设中，除强调国情化和区域化应用构建外，还强调网络技术的标准化。其中，着重强调采用IHE实现区域内以及与区域外异构信息系统之间的信息交互和集成。到目前为止，RIU已完成与同步在建的松江区域公共卫生信息平台和电子病历在IHE XDS框架下单一身份认证和诊断结果共享。SRIN标准化、国情化和地域化建设的结合，是RIU稳步发展和不断扩展的基础。 
  RIU是区域影像医疗改革中出现的新生事物。为RIU制定基于区域体制的影像医疗资源、业务、信息和服务管理系统涉及多学科、多专业、多领域的工作。构建和制定RIU管理体系，更是一项长期、庞大、复杂、由各方面参与的艰巨任务。目前，SRIN基础框架已搭建完成，实现了基于PIX的个人身份交叉索引管理。本月底之前，SIC与三家社区卫生中心X线检查的跨机构工作流程已经建立。明年上半年，RIU管理体系框架搭建基本完成，并将实现全区20家公有医疗机构放射影像业务的区域化运行和管理。在三年内，RIU的业务和管理范围将覆盖放射、超声、核医学、病理以及消化内镜在内的影像科室。